Paravalvüler Kaçak (PVL) Nedir?
Paravalvüler kaçak, yapay kalp kapağı ile kapağın yerleştirildiği kalp dokusu arasında açıklık kalması ve kanın bu açıklıktan geriye doğru geçmesidir. Kısaca PVL olarak adlandırılır. Kaçak, yapay kapağın kendi içinden değil, kapağın kenarından kaynaklanır.
Bu durum mekanik veya biyolojik kalp kapağı ameliyatından sonra görülebileceği gibi TAVI ile yerleştirilen aort kapaklarının çevresinde de gelişebilir. Küçük paravalvüler kaçaklar kalbin çalışmasını etkilemeyebilir ve yalnızca takip gerektirebilir. Belirgin kaçaklarda ise kalbe geri dönen kan miktarı artarak nefes darlığına, kalp yetmezliğine veya kansızlığa neden olabilir.
Paravalvüler Kaçak Neden Olur?
Paravalvüler kaçak, yapay kapağın çevresindeki dokuyla tam olarak birleşememesi veya bu bağlantının zaman içinde bozulması sonucunda oluşur. Kapağın yerleştirildiği bölgede yoğun kireçlenme bulunması, dikişlerin tutunduğu dokunun zayıf olması veya kalp kapağı enfeksiyonu gelişmesi kaçağa yol açabilir.
Başlıca nedenler şunlardır:
Kapak çevresinde yoğun kireçlenme
Yapay kapağın çevre dokuya tam oturmaması
Kapak dikişlerinde zamanla gevşeme
Kalp kapağı enfeksiyonu
Daha önce aynı bölgeden birden fazla ameliyat geçirilmesi
Kapak çevresindeki dokunun zayıf veya hasarlı olması
TAVI kapağının çevresinde tam kapanma sağlanamaması
Ameliyattan hemen sonra saptanan küçük kaçaklar kapağın yerleşimiyle ilişkili olabilir. Daha önce düzgün çalışan bir yapay kapakta sonradan yeni bir kaçak gelişmesi ise kapak enfeksiyonu veya dikiş hattında ayrılma açısından ayrıntılı değerlendirme gerektirir.
Paravalvüler Kaçak Belirtileri Nelerdir?
Paravalvüler kaçak küçük olduğunda herhangi bir belirti vermeyebilir. Kaçağın büyüklüğü arttığında kalp aynı kanı yeniden pompalamak zorunda kalır ve zamanla kalp yetmezliği belirtileri ortaya çıkabilir.
Görülebilecek başlıca şikayetler şunlardır:
Efor sırasında nefes darlığı
Çabuk yorulma
Günlük hareket kapasitesinde azalma
Düz yatarken nefes almakta zorlanma
Gece nefes darlığıyla uyanma
Ayak ve bacaklarda şişlik
Çarpıntı
Halsizlik
Ciltte solukluk
Baş dönmesi
Kaçak bölgesinden geçen hızlı kan akımı, bazı hastalarda alyuvarların parçalanmasına neden olabilir. Hemoliz adı verilen bu durum kansızlık, halsizlik, çarpıntı ve efor kapasitesinde azalma oluşturabilir. İleri hemolizde idrar renginde koyulaşma veya sarılık da görülebilir.
Paravalvüler Kaçak Hangi Kapaklarda Görülür?
Paravalvüler kaçak en sık mitral ve aort konumundaki yapay kapakların çevresinde görülür. Mitral paravalvüler kaçakta kan, sol karıncıktan sol kulakçığa doğru geri geçer. Bu durum akciğer basıncını artırarak nefes darlığına yol açabilir.
Aort paravalvüler kaçakta ise kalpten aort damarına pompalanan kanın bir bölümü kalbin gevşeme döneminde sol karıncığa geri döner. Belirgin kaçak, kalbin sol tarafında hacim yükü ve zaman içinde genişleme oluşturabilir.
TAVI sonrasında görülen paravalvüler kaçak da aort kapağının çevresinden kaynaklanır. Yeni nesil kapaklarda kapağın çevresini daha iyi kapatan yapılar bulunmasına rağmen yoğun kireçlenme veya uygun olmayan kapak yerleşimi nedeniyle bazı hastalarda kaçak gelişebilir.
Paravalvüler Kaçak Tanısı Nasıl Konulur?
Paravalvüler kaçak tanısında temel yöntem ekokardiyografidir. Göğüsten yapılan EKO ile yapay kapağın çalışması, kaçağın yeri, kalbe geri dönen kan miktarı ve kalp boşluklarının etkilenip etkilenmediği değerlendirilir.
Yapay kapağın oluşturduğu görüntü gölgeleri nedeniyle kaçak her zaman göğüsten yapılan EKO’da ayrıntılı olarak görülemeyebilir. Bu durumda yemek borusundan yapılan transözofageal ekokardiyografi kullanılır. Özellikle üç boyutlu EKO, açıklığın şeklini, büyüklüğünü ve kapatma cihazının yerleştirilebileceği alanı göstermeye yardımcı olur.
Bazı hastalarda kalp tomografisi de yapılabilir. Tomografi, kapağın çevresindeki açıklığın konumunu ve kateterle ulaşım yolunu planlamak için kullanılabilir. Kalp kapağı enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa kan kültürleri ve gerekli diğer incelemeler yapılır.
Paravalvüler Kaçak Ne Zaman Tedavi Edilmelidir?
Her paravalvüler kaçak kapatılmak zorunda değildir. Şikayet oluşturmayan, kalp boşluklarında büyümeye yol açmayan ve kansızlığa neden olmayan küçük kaçaklar düzenli EKO kontrolleriyle izlenebilir.
Tedavi şu durumlarda daha fazla gündeme gelir:
İleri veya belirgin paravalvüler kaçak bulunması
Kalp yetmezliğine bağlı nefes darlığı gelişmesi
İlaç tedavisine rağmen şikayetlerin devam etmesi
Alyuvarların parçalanmasına bağlı önemli kansızlık oluşması
Tekrarlayan kan desteğine ihtiyaç duyulması
Kalp boşluklarında genişleme veya kalp fonksiyonlarında bozulma görülmesi
Yapay kapağın çevresinde belirgin ayrılma bulunması
Aktif kalp kapağı enfeksiyonu, yapay kapağın ciddi şekilde gevşemesi veya aynı anda düzeltilmesi gereken başka bir kapak sorunu varsa cerrahi tedavi gerekebilir. Tedavi yöntemi kalp kapağı ve yapısal kalp girişimleri konusunda deneyimli bir ekip tarafından belirlenir.
Paravalvüler Kaçak Ameliyatsız Kapatılabilir mi?
Paravalvüler kaçak, uygun hastalarda kateter yöntemiyle ve göğüs kafesi açılmadan kapatılabilir. Bu tedavi özellikle tekrar açık kalp ameliyatı riski yüksek olan, belirgin şikayeti veya hemolize bağlı kansızlığı bulunan hastalarda önemli bir seçenektir.
Ameliyatsız kapatma kararı yalnızca kaçağın büyüklüğüne göre verilmez. Açıklığın yeri, şekli, yapay kapağa uzaklığı ve kateterle ulaşılabilir olup olmadığı değerlendirilir. Mekanik kapak bulunan hastalarda yerleştirilecek cihazın kapak yaprakçıklarının hareketini engellememesi gerekir.
Kateterle kapatma uygun merkezlerde hem mitral hem de aort konumundaki mekanik veya biyolojik kapakların çevresindeki kaçaklarda uygulanabilir. İşlemin başarısı, kaçağın mümkün olduğunca azaltılmasına bağlıdır. Belirgin kaçak devam ettiğinde şikayetler ve hemoliz yeterince düzelmeyebilir.
PVL Nasıl Kapatılır?
Paravalvüler kaçak kapatma işlemi anjiyografi laboratuvarında, EKO ve röntgen görüntüleme eşliğinde yapılır. Giriş yolu kaçağın bulunduğu kapağa göre belirlenir.
Mitral paravalvüler kaçakta çoğunlukla kasık toplardamarından girilir. Kateter kalbin sağ kulakçığına ilerletilir ve kulakçıklar arasındaki ince duvardan kontrollü olarak geçilerek sol kulakçığa ulaşılır. Daha sonra paravalvüler kaçak açıklığı özel bir tel ve kateter yardımıyla geçilir.
Aort paravalvüler kaçakta genellikle kasık atardamarından ilerlenerek aort kapağı çevresindeki açıklığa ulaşılır. Açıklığın içinden geçildikten sonra kaçağın şekline ve büyüklüğüne uygun tıkaç benzeri kapatma cihazı yerleştirilir.
Cihaz serbest bırakılmadan önce yapay kapağın hareketleri, kalan kaçak miktarı ve cihazın çevredeki yapılara etkisi kontrol edilir. Sonuç uygun bulunduğunda cihaz kalıcı olarak bırakılır ve kateterler çıkarılır. Büyük veya düzensiz şekilli açıklıklarda birden fazla kapatma cihazı kullanılması gerekebilir.
PVL Kapatma Sonrası Ne Beklenir?
Başarılı bir kapatma işleminden sonra kalbe geri dönen kan miktarı azalır. Nefes darlığı ve çabuk yorulma gibi kalp yetmezliği şikayetlerinde düzelme görülebilir. Hemolize bağlı kansızlığı bulunan hastalarda kan değerlerinin düzelmesi biraz zaman alabilir.
İşlem sonrasında yapay kapağın hareketleri ve kapatma cihazının konumu EKO ile kontrol edilir. Kullanılacak kan sulandırıcı veya trombosit önleyici ilaçlar, hastanın mekanik ya da biyolojik kapağına ve mevcut tedavisine göre düzenlenir.
Paravalvüler kaçağın tamamen kapanması hedeflense de bazı hastalarda cihaz çevresinde az miktarda kan geçişi kalabilir. Küçük kalıntı kaçak klinik sorun oluşturmayabilir. Ancak şikayetler veya kansızlık devam ederse yeniden değerlendirme ve ek kapatma işlemi gerekebilir.
PVL Ameliyatı Ne Zaman Gerekir?
Paravalvüler kaçak kateterle kapatmaya uygun değilse veya yapay kapakta ek bir sorun bulunuyorsa tekrar kalp ameliyatı gerekebilir. Aktif enfeksiyon, kapağın yerinden ayrılması, ileri kapak bozukluğu veya aynı anda başka bir kalp ameliyatı ihtiyacı cerrahi tedaviyi öne çıkarabilir.
Ameliyat sırasında mevcut yapay kapak yeniden sabitlenebilir veya tamamen çıkarılarak yeni bir kapak yerleştirilebilir. Kateterle kapatma ve cerrahi tedavi arasındaki seçim, beklenen fayda, işlem riski ve kaçağın anatomik özellikleri birlikte değerlendirilerek yapılır.
